医保患者须知

致异地来京就医参保人员的一封信

发布时间:2017-10-27

异地来京就医参保人员:

您好。如果您是已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算(以下简称直接结算)备案的异地来京就医参保人员,为了尽可能使您在京直接结算就医顺利,避免产生不必要的问题和矛盾,现就有关事项给您提个醒:

1. 直接结算是国家为解决基本医疗保险参保人员异地就医住院医疗费用手工报销“垫资、跑腿、报销周期长”等问题而新建立的一种费用报销政策和结算方式。您在本人备案选定的北京市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)出院结算时,可通过国家异地就医结算系统直接结清当次住院医疗费用。

2. 如果您希望本次来京就医的住院医疗费用能够直接结算,您应到本人备案选定的北京市定点医疗机构按直接结算方式办理住院登记就医,出院时方可实行直接结算。

3. 社会保障卡是您在北京直接结算就医的唯一身份识别凭证,办理住院登记、出院结算等手续时,应主动出示,实名就医。

4. 您在本市定点医疗机构直接结算就医,需执行本市相关就医流程和管理规范;本市定点医疗机构将按照《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关规定,为您提供医疗服务和就医管理。

5. 您在本市定点医疗机构直接结算的住院医疗费用,应符合本市基本医疗保险支付范围,执行本市药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及其支付标准;医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等,执行您所在参保地相关政策。

6. 您在本人备案的直接结算定点医疗机构出院时,原则上应采取直接结算方式进行费用结算,定点医疗机构将根据您所在参保地系统计算反馈的结果与您结清应由个人负担的费用;属于医疗保险基金支付的费用,由定点医疗机构向本市经办机构申报审核结算。您因故需全额结算住院医疗费用时,应事先告知您所在参保地经办机构,将结算方式变更为全额结算后方可进行;全额结算后,相关费用信息由定点医疗机构上传至国家异地就医结算系统,医疗保险基金支付的费用回参保地按规定手工报销。

7. 在京就医期间,请您遵守北京市医疗保险相关规定,配合定点医疗机构的医疗服务和就医管理。若发现您有严重违规行为时,北京市医疗保险经办机构及定点医疗机构可按照相关规定对您暂停直接结算,并提交国家医疗保险经办机构协调您所在参保地经办机构,依据相关规定进行处理。

8. 由于按照国家的部署,2017年各地需根据直接结算工作进度,逐步开通可直接结算的统筹地区,一年内逐步从启动到实现全部覆盖,因此,在2017年底以前,只有已与本市开通直接结算业务统筹地区来京就医的参保人员可实行直接结算。即在2017年底以前,虽然您在参保地已办理了备案登记手续,但因您所在统筹地区与本市暂时还不能开通直接结算业务,您本次来京就医发生的住院医疗费用不能够直接结算,仍需按照原办法全额垫付结算后回参保地按规定手工报销。

9. 由于国家跨省异地就医结算系统平台刚建成,在一年时间内,各省市之间需通过国家平台对接数百个统筹地区的子系统实现直接结算,在系统对接磨合期间,有时难免会发生系统不顺畅的问题,给您就医结算带来不便,我们将积极与有关机构进行沟通协调,尽可能及时解决运行中出现的问题,请您给予理解和支持。如果问题不能及时解决,您可按照原办法全额垫付结算本次住院医疗费用后,回参保地按规定手工报销。

10. 您对直接结算相关政策规定、就医报销流程等事项有疑问时,可以通过拨打本市或您所在参保地的人力资源和社会保障咨询电话12333进行咨询了解。另外,您还可以登录人力资源社会保障部“社会保险网上查询系统(网址:http//si.12333.gov.cn)” 查询直接结算相关政策和规定、已开通业务的统筹地区和定点医疗机构信息、本人的直接结算住院医疗费用和登记备案信息等。

北京市医疗保险经办机构和定点医疗机构将竭诚为您服务。祝您在京就医顺利!